Formulari per l’annuncio dei pazienti

28 Gennaio 2019 Off di admin

NB: il formulario può essere compilato solo dal medico prescrivente

Nome *

Cognome *

Nato/a il *

Professione

Via e numero *

NAP Città *

Telefono ufficio

Telefono privato

Cellulare

Indirizzo e-mail *

Medico curante *

Diagnosi (*): segnare tutto quanto fa al caso

Infarto del miocardio con o senza PTCA
Bypass
Altri interventi sul cuore o sui grandi vasi
PTCA, in particolare in caso di precedente inattività o di molteplici fattori di rischio
Malattia cronica e fattori multipli di rischio refrattari alla terapia
Malattia cronica con cattiva funzione ventricolare
Altro

Descrivere Altro

(*) N.d.R.: Criteri SAKR/GSRC, SGED/SSED, convenzione Santé Suisse, OPre, Foglio ufficiale 6/2010

Terapia completa

Fattori di rischio cardiovascolare:

Peso Kg *

Altezza cm *

BMI kg/m2 *

Circonferenza addominale cm *

Colesterolo Totale

Colesterolo HDL

Colesterolo LDL

Colesterolo TG

Colesterolo Glic. HbA1C

Osservazioni

Categoria.